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保险学调研报告篇1

1 引??

失能、半失能的人员怎样才能得到长期较好的持续性照料?所有人员都即将面临的可能的失能风险，怎样免除他们的后顾之忧?这一系列问题都关系到所有家庭的切身实际的相关问题。以烟台市为例，据资料，烟台早于山东省7年、全国13年进入老龄化社会，60岁以上老年人从1987年的60万增加到2018年底的160多万人，在全市总人口占比已由10%增加至25%，现每年增长约6.5万人。统计数据表明，失能群体人数占比较大，而且还呈扩大化趋势，家庭和社会面临的经济和精神压力与日俱增。我们必须做出全局性、前瞻性的思考，既要解决当前已入困局的失能人员和家庭问题，还要为大家提出解决未来后顾之忧的有效措施，建立全方位覆盖的失能风险防范网，这也是国家要推出长期护理保险，依托社会保险保障优势，发挥商业保险运营优势的办法。

2 长期护理保险现状

2016年，人社部发布了《关于开展长期护理保险的指导意见》，此后全国15个地区先后开展长护险的试点工作。烟台市于2016年12月在蓬莱市开始试点，2017年7月在市内全面铺开。长期护理保险，是在商业保险中护理保险的基础上，增加社会保障公共职责发展成熟，统一将本统筹区域内60岁以上人员在内的全体参保者作为保障目标，以患者生活困难与否为主要准入条件，以身体状况作为辅助准入，通过综合评价决定是否能享受护理保险待遇，彻底扭转单纯依靠“等、靠、要”的“救助”思维，最大限度提升“适度普惠型”发展。以烟台开发区为例，长护险定点机构4家，其中一级医院3家、养老院1家。参保人数  24.3万人，已受理长护险63人，完成评估38人，实际享受26待遇人数。

3 长期护理保险目前存在的问题

3.1 服务人员待遇低，缺口大

随着护理保险的发展，参保患者对于护理服务需求逐渐呈现多样化趋势，护工照护水平距离患者需求差距较大，同时可提供护理服务网点少、服务设施建设滞后、护理人员缺口大等问题也日渐突显，护理服务专业化程度不高问题最为突出[1]。另外，从照护内容来看，康复服务和精神慰藉内容存在明显缺陷，经过系统性培训的高素质照护人员存量少是根本原因，强化提升照护人员服务能力，是保障长期护理保险全面提升的必要途径。

3.2 普遍认识不到位，需要加大宣传

人们对长护保险认识有偏差，大多数人选择居家养老，不愿意到养老机构。但目前长期护理保险指导思想是引导人们到养老机构养老，建立长护险旨在通过商业保险这一社会保险重要辅助的方式解决失能人员长期护理保障问题。再加上指导思想不明确，制约了长护险制度的推进和发展。

3.3 配套建设滞后，影响到长护险的正常运转

长期护理保险建立需要在相关配套设施基础上运行，目前养老机构在我国推进缓慢，养老机构建设不接地气，一种低端民营养老机构，收费相对较低，基础设施条件简陋;另外一种以地产名义建设的高端养老机构，条件高大上，但收费昂贵。长护保险在实施过程中对低端养老机构不符合标准，而高端养老机构费用标准相对太少。

4 对于长期护理保险的几点建议

4.1 加大宣传力度，扩大长护险的影响力

通过电视、报纸等新闻媒体，通过进社区、到企业、入家庭等多种方式宣传，让社会了解长期护理保险，促进其在社会保险基金的监督下，以社会商业保险的要求规划建设。实行长护险重要目的，提高失能人员家庭支付能力，保障其生活水平，达不到此目的，改革就不算成功。推行长期护理保险，就是要让群众共享改革获得感、幸福感，将失能人员的照护水平和照护质量做到更大程度的提升。

4.2 多方位筹集资金，提高长护险标准

一方面要进一步完善筹资渠道和适当增加财政贴资标准;另一方面要制定优惠政策，吸引社会资金，鼓励社会组织的广泛参与，以便做到彌补政府缺位，提防市场失灵所带来的服务风险，充分调动全社会参与积极性[2]。提高社会参与度，拓展筹资渠道，提升长护险服务能力，重点增加重度失能病人的照护时间，根据居家照护要求适当调整护理时间，保证重症病人的服务时间。考虑给予因合理需求而必须雇佣护工的重度失能家庭适当经济补贴。

4.3 加强人员培养，提高专业化水平

充分发挥社区卫生服务体系的协同提升作用，对现有护理人员开展专业系统培训，是当前迫切需要采取的措施;要增加照护人员中的医护专业人员数量和比例，提升专业人员素质。国家建立长护险人员培养激励机制，鼓励医护机构与科研院所合作，培养适合长护险的人才队伍，为长护险的顺利开展打下坚实基础。

?参考文献】

?1】杨文生.山东省长期护理保险制度试点调查[j].保险理论与实践，2017(01)：47-68.

?2】荆涛.长期护理保险[m].北京：对外经济贸易大学出版社，2006.

保险学调研报告篇2

一、长期护理保险产生的背景、内涵、意义

(一)背景

随着人口老龄化的加剧、家庭居住方式的变革、疾病谱的变化，老年人的护理需求日益膨胀，导致了老年人庞大的的护理需求。单纯依靠家庭的力量已经难于解决老年人护理问题，需要由社会来提供必要的保健及医疗等护理服务。为了解决这些老年人护理问题，有的国家建立了商业护理保险制度。商业性护理保险于20世纪70年代首先在美国出现，80年代在法国，90年代在英国相继出现。而作为社会保险形式的法定护理保险则于1986年首先在以色列出现，随后，奥地利、德国、日本等国家相继建立了老年护理保险制度。

国外一般强制参保人40岁开始强制交纳护理费，护理基金筹集时间长，基金规模雄厚。参保人员保障面较广，同时建立较多的护理机构，以提供护理实体服务为主。国内由于护理基金筹集相对晚，由基本医疗保险起步，从家庭病房护理纳入医保报销、过渡到护理机构如养老院照护费用纳入医保报销，发展到医院设立专护病房护理费用纳入报销的多种形式组合的护理保险体制，所需资金大部分由医疗保险基金列支。目前仅山东部分地市与长春在试点。其余地区仍是空白地带。仅少量经济较好人群购买商业保险公司开发的以经济补偿为主的护理保险。

(二)护理保险内涵

1、法定护理保险指政府出台政策为年老、疾病、伤残等致人身某些功能丧失或部份丧失，长年卧床，生活无法自理需要护理的人群提供护理费用支出补偿的护理服务模式。一般采取护理相关费用按比例报销模式进行运作。涵盖人群为政策范围内所有人群。

2、商业性护理保险指自愿参保人群与保险公司签订保险合同，因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。商业性护理险采用达到失能条件逐年按保险金额的一定比例给付补偿金形式进行经济补偿。涵盖人群一般限定为60周岁前身体健康人群。

(三)护理保险的目的和意义

长期护理保险能够解决高龄人群护理需求，重大疾病人群后期护理需求以及伤残人士的护理需求。建立长期护理保险制度能在分散和转移国家基本养老保险面临的压力与风险，稳定劳动关系，提高企业退休人员生活水平，促进金融服务业发展和资本市场发育成熟等方面都将发挥重要作用。

二、长期护理保险操作模式

(一)护理基金筹集

1、长春模式：从医保基金中划转。参加城镇职工基本医疗保险的，在参保人员缴费到账的同时，由医保基金按比例划转。其中：参加统账结合医疗保险的，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从职工医保个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点，列入城镇职工医疗照护保险资金;参加住院统筹医疗保险的，从医保统筹基金中划转0.5个百分点，列入职工医疗照护保险资金。参加城镇居民基本医疗保险的，从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年30元标准进行划转,列入城镇居民医疗照护保险资金。划拨标准视资金运行情况适时调整。(划拨一次性启动资金。2015年作为医疗照护保险制度启动的第一年，从城镇基本医疗保险统筹基金历年可用结余中一次性划拨10%，作为医疗照护保险制度运行的启动资金。)

2、潍坊模式：护理保险基金主要通过职工医保统筹基金、财政补助、福彩公益金和个人账户划拨等渠道解决。(1)医保统筹基金划转标准与方式。按缴费基数的0.2%从医保统筹基金中划转，列入护理保险基金。(2)个人账户划转标准与方式。调整个人账户记入比例，将个人账户记入比例调低0.1个百分点，调出的资金划入护理保险基金。试点期间，暂不调整个人账户记入比例，以后根据基金运行情况适时调整。(3)福彩公益金划拨标准与方式。2015年，市民政部门从福彩公益金划拨数额为500万元。以后的具体补助数额，由市民政部门会同市财政部门、人社部门根据基金运行情况和各方面承受能力适时调整。

3、其它模式建议：除医保基金划转、财政补助、福彩公益金之外，可考虑养老基金出资部份。鉴于养老金与老年护理服务虽然属于不同形式的老年消费，但其目的都是为了平滑生命周期不同阶段的消费水平，保证老有所养，维持体面的老年生活。在当前社会各方关于降低现行养老保险缴费率的呼声不断加强的背景下，建议在不降低现有养老保险缴费率、不大幅度额外增加各类群体缴费负担的前提下，通过调整原有基本养老保险缴费结构，划拨一定比例基本养老保险缴费和基本医疗保险缴费进入老年护理保险账户，适度增强个人责任，以此方式建立长期护理社会保险制度。

(二)护理分类

1、居家护理

因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保对象可以申请居家接受医疗护理照料。

优点：(1)符合中国人居家养老传统，方便民众。

(2)分流大部分无需医院专门护理人群，节约医疗资源。如青岛60元床日定额相当于三级医院普通病房费用的1/8~1/18.与icu费用相比就更低。社区家庭病房的便利性将分流部份医疗机构就诊压力。

2、护理院护理

因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理的参保对象可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

优点：解决计划生育政策下“4+2+1”家庭带来的无力进行居家护理人群的护理需求。同时也分流了部分无需医院专门护理的人群，节约了医疗资源。

3、医院专护

一般由二级以上医院设立专护病房收住无法在护理院或居家护理的人群。如符合以下情况的参保人可以申请在有关医院接受医疗专护：

(1)因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

(2)需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

(3)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的;

(4)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎，需要医疗护理的;

(5)其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的;

优点：发展专护病房，整合医疗资源。如青岛二级医院病人不多，床位使用率也不高，将医疗专护确定为重点发展的特色科室，并在老年病科成立了老年护理中心。

三、长期护理保险运作现状

(一)社会保障框架内运作，政府统筹，政府试点，覆盖人群广

1、山东模式(全包干制)

政府按基本医保运作模式按比例补偿三目录范围内的医疗护理费。将需要特殊照护的人员(1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;3.因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的;4.患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的;5.其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的;6.经社保经办机构认定的其他符合享受医疗专护的情况)外包给医院，在二级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为170元与医院结算;在三级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为200元与医院结算。同时将居家护理对象与护理院护理对象外包给护理院，每床日定额包干费用(含统筹范围内个人负担部分)为60元与护理院结算。

优点：分家庭护理、护理院护理与医院专项护理结合，满足多层次人群护理需求，节约医疗资源。

缺点：(1)包干制带来养老院、医院的逆选择。优先选择病情轻护理费用支出少的人员，甚至让未失能人员配合检查滥竽充数。同时专护人员若病情好转达到终止护理条件时不作为，任其滥用护理资源。

(2)护理对象的审核、与各医院、养老院的沟通、巡查等大量工作带来人员增加，机构臃肿。

2、长春模式(半包干制)

政府按基本医保运作模式按比例补偿护理费用(护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品费用、养老机构床位费、舒缓疗护费等)

短期照护人员与医院结算，长期照护人员与养老院结算。

(1)与医院按结算如下以下两类患者的护理费用：一类是符合启动医疗照护保险病种条件(因病短期失能人员首批病种包括：截瘫、昏迷、休克、脑病、脏器衰竭、股骨疾病、骨盆骨折、脊柱(骨折)疾病、颈椎(骨折)疾病、腰椎(骨折)疾病、胸椎(骨折)疾病、脑肿瘤、脑梗塞、颅脑外伤、脑积水、脑疝、脑炎、心脏疾病、精神疾病、烧伤等共计20类，涉及具体840种疾病，同时完全失能患者可享受短期医疗照护保险待遇)住院期间医疗费用超过基本医疗保险住院起付线且生活自理能力重度依赖的人员;另一类是癌症晚期舒缓疗护患者;

(2)与定点养老照护机构实行包干结算接受长期生活自理能力重度依赖的人员的护理费用。

优点：短期照护与医院结算不实行包干，结算方式同现有基本医保方式，操作简单。

缺点：(1)护理院数量不足的地区，无法合理分流护理人群，在现有医院专护少的现状下，大部分失能人群无法覆盖。同时未开设家庭护理项目，满足不了需要家护人员的便利需求。(2)在医疗机构的护理费用未实行包干，直接结算，导致医院有挤用护理费用风险，医院专护基金随机波动性大，不利于管控。

(二)社会保障框架外的商业保险公司运作，参保人自愿投保，仅覆盖有缴费能力的部分人群

目前国内商业保险市场上开发的相关护理产品险种较单一，由于没有失能人员发生费用的历史经验值的支持，均按失能(无法完成“穿衣、沐浴、进食、如厕、移动、行动”六项日常生活活动中3项)发生的概率来设计定额给付型产品。主要有人保健康险---全无忧长期护理保险，中国人寿--康馨长期护理保险，国泰人寿--康顺长期护理保险，友邦人寿--全佑一生“七合一”险，生命人寿---附加全佑一生长期护理保险。目前国内市场上尚无费用补偿型的护理险种。

优点：保障较高，有投资性质的产品可选择

缺点：1、保障对象局限于60周岁前健康人群

2、保费较高、超过一般人群购买能力

(三)政府统筹、商业险公司经办模式探索

自青岛市2012年7月将护理保险支付从医疗保险中剥离出来率先在全国建立长期医疗护理保险制度开始，我国护理保险试点已两年多。在护理门槛准入、护理机构选择管理、护理对象审核、费用结算等方面摸索了近三年。随着护理人群面扩大，职工参保发展到居民参保的形势下，对护理对象审核、护理机构稽核等方面耗时费力，已力不从心。目前青岛市政府正对该项工作进行外包保险公司的招标过程中。

因此，探索政府统筹，商业险公司经办模式已势在必行。由政府筹集基金，制定参保对象、保障范围、实施细则。将所有失能需照护人群向商业保险公司购买护理保险，商保公司负管理、巡查、待遇支付等具体服务。

优点：

1、通过第三方运作，利用商业险公司的专业理赔人员审核，专业调查队伍巡查，减少政府与医院、养老院直接结算带来的基金风险。

2、通过采购第三方服务，减少护理对象审核、报销、医院巡查等大量工作带来的人力扩张，机构臃肿的弊端。

3、商业险公司多年医疗险理赔经验、数据积累、精算法则的运作，对基金稳定运作提供了保障。

4、政府通过固定保险费支出转嫁基金运行风险，有利于财政收支平衡，利于预算与决策。

四、商业护理保险发展的机遇与困难

在政府“简政放权”、“管办分离”的思想主导下，商业保险公司迎来了发展机遇。目前市场上在售的长期护理险的受关注度很低，这与产品知名度不高有关。另外高保费也是制约护理险发展的瓶颈。如何开发一款符合民众口味的护理产品是关键。从实行长期护理险的国家来看，保险不是简单的经济补偿，而是兑换成服务，也就是用金钱兑换服务。所以目前市场上的经济补偿型险种不接地气，民众需要的是通过这种产品能解决在护理院或居家实实在在的护理需求。故开发一种能与护理院及居家上门服务商结算的费用型险种方能解决兑换护理服务的问题。目前商业险公司开发费用补偿型险种最大困难是无支持精算的护理费用历史经验数据。同时，兑换成实体护理服务所需要的大量专护医院、护理院及能上门提供居家护理的照护人员也是商业保险公司无法解决的难题。

因此，政府统筹，商业保险公司经办是目前最佳组合方式。发挥政府在筹资、结合医改政策组建专护医院、发展民营医院、扩张护理院、培养护理人才方面的优势。同时发挥商业险公司积累数据、建立精算模型的长处，以及参保人员风险识别、理赔服务的优势。这样，解决了政府基金支出不稳定、经办人力不足的难题，也解决了商业险公司定额给付型险种无人问津及无力发展定点医院、护理院的难题。

五、发展福建护理保险的挑战

目前，国内除青岛、潍坊、长春外，其它地区对护理保险的政策、制度、管理规范、操作细则等都未出台。要想做好福建省的护理保险工作，需要政商合作，共同成立项目组，实地调研符合我省的护理保障的现实需求，同时借鉴试点地区的相关做法，进行整理与研究，共同推进福建护理保险制度的成形。

目前我们的现状如下：

(一)失能人员相关基础数据缺乏，筹资规模无数据支持

如20xx年青岛市职工长期护理保险参保人数243万，人均153元(在职工年均收入48453元，0.31%)标准筹资。资金池计3.7亿。而我们该筹资多少尚无依据。

(三)缺乏管理护理机构及其服务人员的软硬件平台

解决办法：成立开发组开发应系统

1、开发社保一体化系统。满足经办机构平台与社保五险一金平台对接，在系统内实现护理申请提交、查询、审批的功能及护理费用结算、支付的功能。

2、开发护理保险服务监控系统。满足上门服务人员的上门服务频次及服务时间的监控。

(四)试点过程中可能遇到的挑战

1、有资质提供医疗护理的护理机构数量不足。目前全省公办加民办养老机构共1930家，床位13.66万张。共中能提供医疗护理的机构占比很小，需大量改造扩建具有生活照料及医疗护理双重功能的照护机构。

2、上门提供居家服务的医师、护士、护工的人员不足。目前已试点的青岛市医院(专护)及护理院(长护)的建床人数仅占护理总量的10%。即90%的人员还是居家护理，需要大量的上门服务人员是面临的挑战。

3、护理需要得不到满足的人群的投诉解释工作量巨大。主要是三类人员(1)大量被拒绝门外的半失能人员(2)因护理机构不足(青岛规定护理机构服务半径4公里外人员不予申报)被拒之门外的失能人员(3)因医师、护士护理满员(青岛规定同期管理的家护病人达到人数限制不予申报)被拒之门外的失能人员。

综上所述，我们必需达成两点共识：

首先,随着老口老龄化的加快，“银发社会”到来已为时不远，长期护理社会保险开设得越早，初始成本会越小，开办的阻力及运营后期所承受的压力也就相对较小。长期护理险的开展工作迫在眉睫。

其次，借鉴已试点地区的探路过程，福建护理保险试点应遵循“易”后“难”的原则。先试点小范围人群，后过渡到大范围人群。先覆盖职工医保人群，后城乡居民参保人群。先全失能人群，后半失能人群。

保险学调研报告篇3

近年来，在保山市委、市政府的坚强领导下，市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的“看病难”“看病贵”没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下：

一、调研情况及存在问题

通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以“医保基金用完”为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。

例如：20xx年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在20xx年10月29日至20xx年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元特殊材料的情况。保山市医保中心根据这一线索于20xx年6月9日和6月14日对该问题进行了实地调查。现场抽取了患者病历、检查及治疗情况材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险基金支付的材料费6394元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二人民医院给予责令医院立即停止违规行为，加强医疗保险政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理；同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者自费费用5434。90元；并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324。00元的处罚。

二、存在问题的原因

我市医疗保险付费方式改革工作从20xx年起按照国家、省里的要求开始试点推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费、按病种付费、按项目付费和drgs付费的多元复合式支付方式。经过多年的'实践，证明总额预付下的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资源、保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。

三、采取的应对措施

针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生：

1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。

2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。

3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。20xx年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担；对次均统筹支付金额超20%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90%，医疗机构承担10%；对次均统筹支付金额超30%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85%，医疗机构承担15%；对次均统筹支付金额超50%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80%，医疗机构承担20%；对次均统筹支付金额超50%以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。

四、意见建议

基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并予以通报，切实起到“查处一个、教育一片”的作用；二是加大财政投入，充实医保基金；三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施；四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。

保险学调研报告篇4

为了进一步推进我市城镇医疗保险工作的深入开展，更好地保障人民群众的身体健康和生活幸福，根据市政协20xx年工作安排，7月上旬，市政协科教文卫体委员会组织部分委员，由徐月凤副主席带队，对我市城镇医疗保险工作进行了调研。张建华主席听取了市人社局的汇报座谈。调研组深入临渭区和澄城县，通过听取汇报、查阅资料、走访座谈及到医院、药店、社区、企业实地察看等方式，对我市城镇医疗保险工作情况进行了比较全面深入的了解。现将调研情况报告如下：

通过调研，大家一致认为，我市城镇医保工作取得明显成效，目前已建立起以城镇职工、城镇居民为主的城镇医疗保障体系，城镇基本医保覆盖面迅速扩大，筹资水平不断提高，管理工作逐步规范，基层基本公共卫生服务体系逐步健全，就医环境逐渐改善，人民群众得到实惠。主要表现在以下几个方面：

一、城镇医保覆盖面稳步扩大，医保体系逐步健全

近年来，市政府高度重视城镇医疗保险工作，把城镇医保作为一项重要的民生工程来抓，市政府常务会议多次专题研究、安排、部署城镇医保工作，及时解决工作中的困难和问题，并相继出台多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及失地农民等纳入城镇医保范围，城镇医保体系逐步健全，医保覆盖面稳步扩大，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。职工参保人数20xx年为17万人，20xx年底达到47.3万人，参保率94.4%。居民医保20xx年启动时登记参保25.4万人，20xx年底达到60万人，其中参保缴费37.7万人。全市城镇医保定点机构133家，定点零售药店246家，基本满足了参保人员看病购药的需要。

二、医保基金运行整体良好，保障水平不断提高

20xx年实行城镇医疗保险基金市级统筹后，医保基金规模迅速扩大，医保基金支付比例稳步提高，职工医保政策范围内平均支付比例提高到76%，居民医保提高到60%。医保基金最高支付限额不断提高，职工医保从原来的10万元左右提高到20万元（其中基本医疗封顶线10万元，大病互助基金10万元）。起付线逐步降低，其中职工起付线平均降低了30%，居民起付线平均降低了40%。门诊急诊抢救和职工15种门诊特殊慢性病也纳入统筹基金支付范围。基本医疗保险药品目录扩大到2196种。20xx年全市享受医保待遇的城镇职工35178人次，由基金支付医疗费用40328万元，居民16747人次，由基金支付4409万元。目前，全市城镇职工医保基金累计结余3.2亿元（含个人账户1.5亿元），居民医保基金结余1.2亿元（含中省市今年预拨财政配套资金6129万元）。

三、医保管理逐步规范，服务能力不断提升

市人社部门先后制定并完善了《渭南市城镇职工基本医疗保险参保缴费办法》、定点医疗机构和定点零售药店《管理办法》、《报销程序》等10多项制度性规定，使城镇医保管理和经办流程不断完善，医疗保险管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。加强和完善了对定点单位的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制。加强了医保基金管理，不断完善监督机制和内部审计制度，没有发现基金流失问题。建立了信息网络平台，经办机构、定点医疗单位和零售药店初步实现了信息化管理。

加强了经办队伍建设，规范了经办人员服务行为，有效提高了管理水平。报销程序不断简化，实行了住院报销“直通车”。全面推行便民服务，医保“一厅式”办公受到参保群众和社会各界的普遍赞誉。

四、卫生服务网络逐步健全，群众就医环境明显改善

与医保制度的建立健全相适应，我市卫生基础设施建设步入了发展的快车道，全面加强了各级医疗卫生设施建设。特别是大力发展城市社区卫生服务，已初步形成了以社区为平台，以社区卫生服务站为基础，以居民为中心的社区卫生服务网络，初步形成了“小病进社区，大病到医院”的居民就医新模式，为城镇居民提供了较为价廉、便捷的医疗服务。同时，积极在韩城市、大荔县试点公立医院改革，县级医院与乡镇医院实行一体化管理，基本实现了政事分开、管办分开、医药品分开、营利与非营利分开的目标定位，群众就医更加方便，就医环境逐步改善。

存在问题

我市城镇医保工作取得了一定成效，城镇医保水平也有了一定提高，但是，与医疗卫生体制改革的.目标相比，与人民群众的期望相比还有差距，还存在一些问题和困难，需要进一步研究解决。

一是实现全员参保难度较大。城镇医保制度要求全覆盖，但目前我市全员参保还有空挡。困难企业无力缴纳医保基金使职工不能参保，下岗职工无收入无力参保，灵活就业人员有病参保、无病断保，致使少数职工未能参保。城镇居民医保启动仅两年多时间，由于居民对医保政策了解较少，认识不足，致使参保率偏低。加之乡镇所在地的农业居民与城镇居民有重复登记现象，致使登记人数多，实际缴费人数少，这些都影响了城镇医保的全覆盖。

二是管理服务水平有待提高。医疗保险市级统筹后，一些县级医保经办机构责任管理意识淡化，审核把关不严，增加了基金的运行风险。城镇医保计算机管理系统还不完善，且县际、区域之间参差不齐，个别县住院报销还停留在手工结算阶段，对参保对象数据的录入也依赖手工操作完成，与定点医院、药店不能实现信息共享，给参保人员办理医保业务带来诸多不便。经办机构基层一线专业型工作人员不足，医管专业人才缺乏，经办队伍整体业务能力有待提高。基金使用管理仍需加强，基金支付比例仍有较大提升空间，患者实际承担的医疗费用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘紧甚至因病致贫的现象。

三是就医成本虚高。公立医院改革缓慢，以药养医问题没有根本改变，过度医疗问题依然突出。医疗扩张性消费状况比较严重，一些大型设备、贵重医用材料的使用率偏高，大处方、滥检查等现象依然存在。部分医疗机构的过渡医疗和医疗卫生服务行为的不规范，不仅增加了患者的经济负担，也增加了医保的成本。

四是社区卫生服务水平较低。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，患者首诊、康复没有有效分散在三级以下医院，还不能完全满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

保险学调研报告篇5

目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深入到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关情况如下：

一、基本情况

xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到 xx年12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险 346人，其中低保人员274人，60岁以上人员 76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人 员 8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金 8674元，低保户占全社区参保率的80 %，低保户以外50岁以下 540 人，参保 35人，参保人是总人数 6 %。

二、存在的问题

医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的`原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为xx社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了；二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用；四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。

三、建议

（一）、要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。

（二）、希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。

（三）、建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。

（四）、进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。

xx社区

xx年12月31日

保险学调研报告篇6

国外长期护理保险概况

世界卫生组织（who）将长期护理（longtermcare，ltc）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。因此，长期护理包括非正规与正规两类支持性体系。正规的支持体系可能包括广泛的社区服务（即公共卫生、初级保健、家庭保健、康复服务和临终关怀）、私人疗养院以及临终关怀院，也指那些暂停或逆转疾病和残疾状况的治疗。

长期护理保险（longtermcareinsurance），也称长期照料保险，是指为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。老年人是长期护理服务的主要使用者。20世纪70年代，长期护理保险开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了长期护理保险制度。

在长期护理保险的出资责任承担方面存在着不同的看法。归纳起来有两种截然不同的看法：一种是个人和家庭应承担长期照料保险的主要融资责任，政府只有当个人无力承担出资责任时，才能作为最后的责任人，由此形成了商业护理保险。商业护理保险由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表；另一种是政府要确保老年人享受到综合的照料服务，政府应居于主导地位，而不管老年人是否具有经济上的承受能力，由此形成了社会护理保险。社会护理保险由政府强制实施，以德国和日本为典型代表。

实行长期护理保险需要考虑的因素

制定长期护理保险的必要性，在于老年护理保险的需求增加，而需求主体主要来自老年人个人（及其家庭）和政府。

从个人及其家庭的角度看，个人及其家庭对于老年护理需求的增加，主要受人口变动趋势和社会经济发展趋势两方面的影响。人口变动趋势主要指生育率下降、离婚率上升以及分年龄死亡率下降等因素的作用；社会经济发展趋势主要指人口教育程度提高、女性劳动参与率提高、工资收入和退休收入（包括社会保障金、退休金、资产等）也随之增加等变化。

老年人的平均预期寿命延长，老年人口高龄化趋势日益显现，患有慢性非传染性疾病的老年人数增多，如心、脑血管疾病、肠胃病、腰椎间盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出，使老年人对于长期医疗护理或日常生活护理需求急剧增加，给家庭和社会带来沉重的负担。家庭的护理功能在弱化。家庭结构趋于小型化、核心化，老年人独居或与配偶共同居住的人数增多；即使与子女共同居住的老人，大多也因子女工作而无法得到及时、有效的护理。许多老人转而求助于住院护理，或入住专业护理机构，而庞大的医疗费用和专业护理费用给老人带来了巨大的经济负担。我国的人口老龄化是建立在“四二一”家庭结构基础之上，即一对独生子女夫妇要抚养一个孩子和赡养四位老人，家庭的护理保障作用明显不足。

从政府医疗保险支出的角度看，在长期护理保险出台以前，我国现行的医疗保险制度不能解决老人的长期护理问题，明确地将长期护理费用排除在外，其结果造成投保医疗保险的老年人将医院当作护理场所，老年人长期住院费用导致医疗保险支出急剧上涨。

长期护理险是适应人口老龄化发展趋势的保险产品。当前我国较低的经济发展水平和较大的城乡、地区差异决定了建立统一的社会护理保险制度尚不具备可行性。然而，商业性老年护理保险则有巨大的市场空间。一方面，老龄化发展迅速、护理需求较大的地区，经济发展水平一般较高，市民保险意识也强，部分家庭已具备购买老年护理保险的能力；另一方面，老年护理需求的复杂性，决定了护理保险的内容应具有多样性，而商业保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求。完善我国长期护理保险的政策建议

（一）分阶段推进长期护理保险制度的配套措施

德国和日本的长期护理保险制度由政府强制实施，属于社会保险制。在德国，社会护理保险制度基本上解决了老年人的护理需求和经费问题。其护理保险制度分为居家护理和住院护理两个层次。近年来，其护理项目已经由日常生活护理，扩大到医疗护理和精神护理，还增加了心理咨询和治疗等内容，以满足老年人的心理需要。

日本护理保险一般采用“护理服务”给付方式为主，“保险金”给付方式为辅的做法。被保险人需要护理服务时，首先要提出申请，经过专门机构审查认定后，护理保险管理机关将根据病人实际身体状况提供相应内容、相应等级的护理服务。日本护理保险制度中护理服务的内容十分广泛，包括医生、看护人员上门进行访问护理；接送老人去日间护理设施，或保健设施进行康复训练；以及出借轮椅、特殊床等福利用具等三大部分。

在我国，现有的商业长期护理保险尚处于起步阶段，还仅限于对护理费用的补偿，一经确定丧失日常生活能力，老年人所得到的保险金金额也是相对固定的。今后，我国的长期护理保险制度不仅应给予老年人“保险金”的补偿，而且应提供“护理服务”和“护理信息”在内的全面保障。与“保险金”给付方式相比，“护理服务”给付方式更能适应被保险人的多样需求，而且能较好地防止道德风险的发生，节省护理费用支出。在“护理服务”给付方式中，应恰当划分护理等级，针对不同等级规定不同的给付数量和服务费用。此外，还应积极鼓励“居家护理”方式，既满足老年人居家愿望，又节省了住院等高昂护理费用问题。

（二）制定适合我国实际的《长期护理保险法》

我国应在调查的基础上，做好长期护理需求的预测，研究长期护理保险缴费起始年龄、缴费标准，划分长期护理等级，制定适合我国实际的《长期护理保险法》。

德国1992年通过了《护理保险法》，1993年开始实施。它对护理保险的范围、标准、支付办法等都作了明确规定。自1995年起，所有参加法定医疗保险的人员都有义务参加社会护理保险，即实行护理保险跟随医疗保险的原则，护理保险为需要护理服务的参保人提供家庭护理，目的是为那些失去自理能力及需要经常性帮助的人支付护理费用，其主要管理机构是在法定医疗保险公司附设的护理保险公司。

日本1997年通过了《长期护理保险法》，2000年开始实施。它对保费的缴纳、护理方案的选择、病人是否应接受护理服务、以及保险赔偿的审定与核定程序等都作了严格规定。日本老年护理保险制度由市町村具体运营，被保险人无论身体状况好坏均要参加。筹资来源方面表现出多样性，一半来自于被保险人交纳的保险费，另一半来自于国家、都道府县、市町村三级政府，按照2∶1∶1的比例提供的补贴。

我国政府应积极鼓励寿险公司开发长期护理保险，并为长期护理保险的发展创造一个有利的政策环境，应尽早出台《长期护理保险法》，对护理保险的范围、标准、支付办法等审核程序做出明确规定，以期规范长期护理保险市场的法制化发展。由于我国是在“未富先老”的形势下进入老龄化社会，城市与农村的二元经济结构以及巨大的老年人口规模决定了我国尚不能建立统一的社会长期护理保险制度，因此，政府应在法制框架下，通过诸如税收优惠等政策措施，鼓励商业寿险公司积极探索长期护理保险的实施途径。只有如此，才能实现既保障老年人获得更全面的护理服务需求的满足，又保障寿险公司为老年人健康提供服务从而实现利润最大化的双赢目标。

保险学调研报告篇7

一、城关镇基本情况简介

全镇总人口22702人，其中城镇人口21541人，符合参加居民医保的12000人，占城镇人口55.7%。城镇学生3250人，全部参加了居民医保；城镇非学生居民（以下简称居民）8750人，参加医保2412人，参保率27.6%。累计参加城镇居民医保人数5662人，参保率22.2%。

二、城镇居民医保工作开展情况及存在问题

（一）不断完善的城镇居民医保体系促进了社会和谐稳定，但城镇居民医保政策吸引力不够。出台了《xx县城镇居民基本医疗保险实施办法》，从政策层面上构筑“政府主导、劳动保障部门牵头、乡镇为主、部门配合”的城镇居民医疗保险工作格局。建立县乡财政分级投入工作经费和相关单位适当补助居民缴费的财力保障体系。并对参保对象范围予以进一步明确：对在县城经商、务工、就读及居住的外省外县户口人员，均允许其自愿参保，享受xx县城镇居民医保待遇。20xx年8月23日正式启动城镇居民基本医疗保险以来，城镇居民医保的保障功能初步凸现，为324余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。由于居民医保与各类医疗保险制度之间的衔接工作不够，而与新型农村合作医疗比较，从缴费、待遇享受等方面差距很大，导致部分参保对象持观望态度，参保积极性不高，而类似的商业保险早已牢牢抢占了大部分学生市场份额。二是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。政策宣传还有盲区，县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。

（二）部分群众对医保惠民政策认识不足，参保意识不强。少数城镇居民参保意识淡薄认为自己年纪轻身体好，参加基本医疗保险个人要承担一部分医疗统筹费用，且统筹基金支付医疗费用的范围有严格规定，自己在很大程度上是在作贡献，因而不愿参保；同时，部分居民对近期实施的城镇居民基本医疗保险政策了解不多，有一个深入理解和认识的过程。二是城镇居民的结构比较复杂，组织比较涣散，人户分离现象突出，很多人又外出务工，所以出现难找参保对象的现象。加上是否参保取决于其个人是否自愿，所以很多人有一种侥幸心理，处于一种“没病就拖，小病就扛”的状态，往往不到大病临头时，是不舍得拿出钱来参加医保的。二是缴费能力差。从城镇居民医疗保险参保对象中不难看出，他们大多没有收入、收入较低或收入不稳定，具有劳动能力的城镇居民，家庭负担普遍较重；不具有劳动能力的老年人、未成年人没有收入，只能由他们的子女、监护人承担缴费，而经济状况欠佳，想参保缴不起费是一个不庸质疑的主要原因。

2、弱势群体参保面临困难。从本次调查情况来看，共有三个特点。有经济收入人员少；无经济收入人员多；特殊人员多。

3、实施城镇居民保险势在必行。未参保的这部分人员抵抗疾病风险能力差，但却是最需要医疗保障的群体，然而绝大多数却因为其无收入、收入较低或不稳定而无法参保。从调查了解中我们发现，相当部分城镇居民因为较高的医疗服务费用而存在“小病扛、大病拖”的问题，部分居民还出现了“因病返贫”的现象，因为费用问题而有病不去医院就医，或在需要住院治疗时自动放弃治疗，已明显影响了社会经济的进步和人民生活的改善，完善现有城镇职工基本医疗保险制度，让更多的人群享受到基本医疗保障，将广大城镇居民纳入基本医疗保险制度范围已势在必行，刻不容缓。

（三）服务平台建设滞后。一是社区卫生服务站建设滞后。我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药；同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。二是医保信息网络建设滞后。城镇居民基本医疗保险计算机管理系统不够完善，乡镇劳动保障站对参保对象数据的录入完全依赖手工操作完成，与定点医院、药店也不能实现信息共享，大大影响了参保进度。

三、对策及建议

为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：

（一）减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是#扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人，对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是提高补偿额度。适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项免费体检；对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。三是将保险费按一定比例划入个人账户，解决小额门诊费，可提高参保者的积极性

（二）完善机制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，是实现居民参保全覆盖目标的重要保证。因此，必须完善管理制度，建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。县劳保、财政、审计等部门要加强对专项基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。县劳保、财政等部门还要进一步调整和完善参保居民门诊待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、门诊特殊病种项目待遇等一系列补偿待遇规范，保障参保居民充分享受医疗保险的优惠待遇。医保处要强化内部管理，建立健全医疗保险基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗单位药品管理等制度，强化保险基金统筹业务基础工作，简化结报程序和手续，加大对基金筹措、使用以及居民参保受益情况的宣传力度和公示力度，确保基金专款专用，发挥更大效益。在此基础上，还要不断深化改革，创新管理模式和方法，认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，及时提出新对策、新方案，确保基金安全运行，防范统筹运作风险，充分发挥医保机构管理主渠道作用。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。县劳保、卫生部门应及时监控、定期督查定点医疗单位服务情况，对违反规定情节较轻的给予批评教育，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。县卫生部门、医保处尤其要加强医疗行为的规范和监督。因为医生的一支笔一张处方是医疗保险基金支出的“开关”。开关适度既能维护参保居民的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗保险事业的可持续发展。相反，如果医疗行为和职业道德出现问题，医疗监督又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众的利益，也破坏了医院和医务人员的形象，同时造成了医疗保险基金的损失。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续以及患者补助费报销等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明。三是完善考核制度。对相关部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确职责，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。

2、建议对学生参保加强督促。学生参保是今年乃至今后工作重点，也是城镇居民医保政策的亮点。考虑到平安等商业保险对学校的渗透，为提高政府主导的城镇居民医保参保率，建议市政府对教育行政主管部门进行督促。同时在政策上增加“对因意外死亡的参保学生在医保基金中可以支付适当的死亡赔偿金”的规定。

（三）增加投入、健全网络、提供保障。为了将城镇居民基本医疗保险这一德政工程做实做好，必须增加必要的投入，以进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。一是加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入。二是增加城镇居民医疗统筹工作经费的投入。城镇居民基本医疗保险不同于商业保险，是一项社会公益事业，县财政虽然已尽很大努力，给付了一定的工作经费，但要实现居民基本医疗保险全覆盖，这点经费是远远不够的。应拨付城镇居民基本医疗保险专项经费。三是加快社区医疗服务平台建设的投入。县卫生、劳保等部门应当协调运作、加大投入，按照标准化的建设要求，添置现代办公设备，整合优化现有信息化资源，在社区卫生服务站xx县医保中心之间建立计算机信息系统，实现工作网络上下左右贯通，力求在较短的时间内，使社区卫生服务站不仅建立居民健康档案、方便居民就近就医，而且凸现为参保居民提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能。四是加大对医疗保险政策宣传的投入。在宣传内容上，要深入宣传医疗保险不同于商业保险的公益性，着力宣传医疗保险“大家帮小家”的本质内涵，重点宣传医疗保险个人的义务和权利、待遇享受、诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定。在宣传方式上，要灵活多样，以案宣传，提高宣传的针对性、有效性。

3、搞好医保信息网络建设，为参保职工提供便捷服务。一是以信息化建设为载体，实现管理模式的新突破。20xx年3月，我市自行开发了医疗保险计算机应用系统，将改革初期分散落后的业务管理纳入到现代化管理渠道。二是以网络结算为载体，实现服务方式的新突破。我市于20xx年4月在全省率先实施了与定点医疗机构计算机实时信息网络联网工程，截止目前，已与市区108家两定单位实现基本医疗费用的网上结算，大大减轻了“两定”单位的工作量。

三是以社会保障卡为载体，方便参保职工看病就医购药。我市于20xx年起在全省率先按照国家劳动保障部《社会保障卡个人规范》制发社会保障卡，到目前，共制发社会保障卡23万张，进一步方便了职工看病就医购药。

2、坚持低保广进。为了让所有城镇居民都能参加城镇居民医疗保险，我县医疗保险费的缴费标准的确定要考虑各类群体经济承受能力，坚持低水平，实现广覆盖。筹集渠道主要由家庭和个人承担为主，财政对特定人群予以适当补贴。坚持“以收定支、略有结余”筹集原则，制定适当的适合城镇居民要求的医保政策制度，缴费与待遇相挂钩，通过测算合理确定参保人员住院医疗费用与统筹基金支付比例的额度层次，把有限资金用在治大病、保大病上，重点解决城镇居民“因病返贫”问题。