桥事故调查报告通用7篇
调查报告中的数据应经过准确、可靠的收集和分析,在撰写调查报告时,清晰、简明的语言是至关重要的,下面是85报告网小编为您分享的桥事故调查报告通用7篇,感谢您的参阅。
桥事故调查报告篇1
一、前??
上海静安火灾是20**年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡,财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去,但是这件事故却没有真正完结,紧接着而来的是对死者的悼念,对生者的安慰和对人们和政府的警示,责任重于泰山。
调查的目的:将以互联网为主要资源,完成一轮整体的报告,将整个静安事故的.前后因果展示给大家,并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义:锻炼我们小组成员搜集资料,整合资料以及分析资料的能力,体验分工合作带来的好处,并且通过互联网的调查,体会对资料的筛选过程,了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业经过初步分析,起火大楼在装修作业施工中,有2名电焊工违规实施作业,在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题:电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府:
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分,接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟,有消防车辆出现在火灾现场进行救援。()紧接着救护车赶到,消防车利用水枪救火,并冲入大楼救人。
4、14时40分许,警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部,实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时,警用直升机飞离顶楼。
火灾事故调查报告优秀范文社会实践报告
8、18时30分,火势基本扑灭后,消防人员及时进入火灾现场,逐层收拾残火,仔细搜救各楼层的居民,200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动,救出100余人
居民自救:
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气,用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治:
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员,120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠,全力救治火灾受伤者。
灾民安置:
紧急安排16家宾馆的700余个房间,将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户,静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人,开展心理疏导等工作。16日上午,静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时,静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上,并在全区募捐首批240余万元善款。
桥事故调查报告篇2
一、事故单位:煤十矿
二、事故时间:20xx年12月29日早班12时10分
三、事故地点:新碱水脚井+108南二石门
四、事故类别:顶板事故
事故伤亡情况:一人次工伤
事故受伤人情况:受伤人刘石山,巷修工,在巷修过程中,由于顶板煤中大块矸石滑落,造成腰部挤压伤。
五、参加调查分析人员:伍菁、段贤友、刘乔良、谭二用、谭永红、卢正德、廖伦喜、龙国荣、张芝善、龙伍国、刘付生
六、事故发生经过:
1、受伤地点基本情况
新碱水脚井属煤十矿排水矿井,位于矿区南面,矿井为斜井,地面标高约在+440m水平,采用1.6m单滚筒提升绞车提升,斜井坡度280,原被水淹至+320m水平,从6月7日启动排水至今下降到一级落底道约在+75m水平,由于在+108水平有一中硐,巷道垮落严重,储存大量积水,经矿会议决定,采用包干形式进行巷修。
2、事故经过
12月29日早班,巷修队(属外包)由班长龙国荣,带领大工刘石山和推装车工张芝善、龙伍国、刘付生一共5人在新碱水脚井+108水平南二石门上山修理时,由于巷道被水浸泡后垮落严重,顶板矸石破碎,12时10分左右,刘石山在没有处理好顶板松矸活石前,站在巷道左帮清扒余矸时,被棚上突然垮落的一块约50kg的矸石挤压腰部,造成腰部受伤。
七、事故发生的主要原因
1、员工刘石山安全思想不牢,安全意识淡薄,在施工过程中没有严格执行敲帮问顶管理制度,选处理棚上松矸活石,防范措施不到位,盲目作业,造成棚上矸石滑落挤压在腰部上。
2、班长龙国荣带领本班人员未按巷修措施作业,现场确认不到位,进班未处理好安全隐患,盲目安排作业。
3、巷道受水浸泡后,矸石松动,巷道窄小。
4、安全员卢正德监察不到位,现场把关不严。
八、事故责任划分
1、班长龙国荣带领本班人员未按巷修措施作业,现场确认不到位,进班未处理好安全隐患,盲目安排作业。刘石山身为现场作业大工安全思想不牢,安全意识淡薄,在施工过程中没有严格执行敲帮问顶管理制度,选处理棚上松矸活石,防范措施不到位,盲目作业。同为第一责任人。
2、安全员卢正德监察不到位,现场把关不严,为第二责任人。
九、安全防范措施
1、全矿员工要深刻反思,提高安全意识,加强工作责任心,做到政令畅通,责任到位,安全防范措施到位,做到隐患不消除不生产,杜绝冒险蛮干。
2、强化安全教育培训,技术部门重新组织本矿员工对作业规程及安全技术措施进行学习并考试,让每个员工做到心中有数,且能熟练操作,以提高处理问题的能力。
3、管理人员必须深入施工现场,及时掌握现场作业场所变化情况,编制针对性的`安全技术措施,指导现场生产。
4、严细安全监察工作,安监人员要认真履行职责,从严监察,发现隐患必须立即督促整改,严把现场安全关。
煤十矿
二○一二年十二月三十日
2、安全员卢正德监察不到位,现场把关不严,为第二责任人。
九、安全防范措施
1、全矿员工要深刻反思,提高安全意识,加强工作责任心,做到政令畅通,责任到位,安全防范措施到位,做到隐患不消除不生产,杜绝冒险蛮干。
2、强化安全教育培训,技术部门重新组织本矿员工对作业规程及安全技术措施进行学习并考试,让每个员工做到心中有数,且能熟练操作,以提高处理问题的能力。
3、管理人员必须深入施工现场,及时掌握现场作业场所变化情况,编制针对性的安全技术措施,指导现场生产。
4、严细安全监察工作,安监人员要认真履行职责,从严监察,发现隐患必须立即督促整改,严把现场安全关。
桥事故调查报告篇3
编号:(20xx)-001
1.安全事故发生场地:金工车间
2.事故发生时间: 20xx年2月 17日 14:00到14:15
3.事故类别:一般安全事故
4.事故级别:x级
5.事故详细经过:(填写不下可另附纸)
冲床操作工泮雪琴在进行机壳钢板下料作业时,由于忽视安全操作规程,嫌安全夹使用影响送料速度,私自不用安全夹,在左手取料未及时收回的瞬间被冲压,后送医院拍片检查,医生诊断,造成左手食指软组织缺损的伤害。
6.事故原因分析
这是一起由于违反安全操作规程而引起的事故,本次工伤事故是人的不安全因素所致。
1) 员工操作时注意力不集中,思想麻痹;
2)安全意识不强,不使用安全辅助工具操作冲压设备;
3)未对泮某的行为进行制止,监护不到位;
4)该车间对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。
7.事故的.处理和预防事故重复发生的措施:
这次安全事故后,于当天上午11时在金工车间召开事故现场分析会,针对我们公司的工人的安全意识差,安全管理力度不够的现状,现要求生产部加强
安全工作管理,提出整改措施:
1)加强工人的安全教育;
2)整改各车间各项安全防护设施 ;
3)加强车间安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。
8、处理意见
1)对车间副主任王杰,罚款50元;
2)对违反操作规程员工泮雪琴,罚款20元。
9.参加调查人员:
事故责任人:
负责人签名:
制表人签名:
制表日期
桥事故调查报告篇4
公司领导:
为了了解事故具体情况,防止工伤事故再次发生,经对工伤事故进行调查,现将调查情况
报告如下:
一、事故具体情况
事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码:进厂时间:在相关项目前打“√”:
事故类别:口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因:口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______
伤害状况:口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残
口死亡口其他_______
伤害部位:口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度:口轻微口轻口重口其他_______医疗费用:元
医疗部门诊断意见:提供的治疗:口缝合口吃药口其它
工伤假:天(具体时间:年月日时至年月日时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年
事故时从事的工作:列出使用的工具:
列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率:□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分:□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序:□有□没有
工人是否按照标准程序进行:□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行:
二、事故原因分析
下面所列的是导致危险状况存在的因素.请在相关项目前打“√”:
(一)直接原因
1、不安全状态:
□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他_______
2、不安全行为:
□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;
□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;
□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;
□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;
□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;
□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;
□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;
□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:
3、生产(施工)场地环境不良:
□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱
□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全
□环境温度、湿度不当□其它:
(二)间接原因
□技术和设计上有缺陷,工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;
□教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;
□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它
三、事故责任分析
四、整改措施及建议
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否,请领导斟酌,批示为盼!
附事故结案归档材料。
报告人:
审核:
批准:
桥事故调查报告篇5
摘要:20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字:土体坍塌,违规操作,不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位:(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施
工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
(2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门:国家安全生产监督管理总??
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的`污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,编号则为20xx-010-07-01,原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
(三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。
(四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!
2.开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
桥事故调查报告篇6
20xx年4月22日9时13分左右,江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾,事故导致1名消防战士在灭火中牺牲,直接经济损失2532.14万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长,市政府副秘书长、市安监局局长任副组长,市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加,聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、企业基本情况
(一)事故单位情况
1.江苏德桥仓储有限公司
(1)建设情况:该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设,其中:一期于20xx年11月开工,建设立式储罐42只及辅助设施,储罐总容量约12.6万立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期续建和二期先后开工,建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施,储罐总容量约45.7万立方米,于20xx年11月竣工。
(2)罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区,共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号,储存能力约54.75万立方米。其中:北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组,共5组罐组,52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组(2505-2510储罐建成后拆除)、9罐组(球罐),共6组罐组,66只立式储罐,21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
(3)事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧,为四周敞开彩钢瓦屋顶结构,是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台,发船泵6台。有12根固定钢管通向码头,36根固定钢管通向发车台,58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟,用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井,再泵入污水处理站。
2.华东建设安装有限公司
华东建设安装有限公司(以下简称:华东公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外,另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程,从中收取管理费。
(三)事故区域改造工程情况
13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统,甲醇需通过倒罐发车,为减少倒罐环节,德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造,将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日,朱金根电话联系黄德泉,要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后,安排许雷(装配工)、申金华(电焊工)、陆军(打磨工)3人于4月21日到德桥公司施工。(四)事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品,共计21.12万吨,其中:油品约14万吨,液态化学品近7万吨,液化气体约1420吨。
(五)事故发生前的现场作业情况
事故发生前,2号交换站内存在4种作业。
1.过驳作业。从4月22日3时13分开始,赣华强化016(船名)卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始,海油318(船名)卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。
2.倒罐作业。从4月21日21时开始,2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨,作业持续到4月22日事故发生时。
3.清洗作业。根据邵建伟的安排,4月22日8时15分左右,储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道(曾用于输送混合芳烃),清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右,陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。
4.动火作业。根据邵建伟的安排,4月21日12时30分左右,许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午,完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作,并将位于2号交换站内东侧2301管道割断,在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》,焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后,许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰,并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口(接口距离地面垂直距离约1米,距离地沟水平距离约1米),将1302管道连接到2301管道发车泵上。
4月22日事故发生时,2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况
(一)事故发生的经过
4月21日16时左右,许雷找到邵建伟,申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下,直接在许可证“储运部意见”栏中签名,并将许可证直接送公司副总朱金根签字,朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右,许雷将许可证送到安保部,安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下,直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名,并送给安保部副主任何建明签字,何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右,许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》,许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右,申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰,许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右,申金华焊完法兰后到站外预制管道,许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出,许雷停止作业,等待消防水流尽。在此期间,邵建伟对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右,安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站,陆银替换夏双立监火,夏双立去污水处理站监泵,陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右,许雷继续对1302管道开口时,立即引燃地沟内可燃物,火势在地沟内迅速蔓延,瞬间烧裂相邻管道,可燃液体外泄,2号交换站全部过火。10时30分左右,2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右,交换站再次发生爆管,大量汽油向东西两侧道路迅速流淌,瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右,2号交换站上方的管廊坍塌,火势加剧。
(二)应急救援情况
1.应急处置情况。
事故发生后,德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火;9时15分,现场人员通过对讲机呼叫救火,因地沟全部着火,现场人员撤出2号交换站;
9时16分开始,现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温,呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401(储存1309吨汽油)和2402储罐(少量残留汽油)根部手动阀,由于火势较大,未能完全关闭阀门,人员就撤出24罐区。
9时16分,中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀,系统显示关闭不成功。9时17分,中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分,中控plc信号全部中断。
9时20分,管道烧裂,火势加剧,救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。
2.应急救援情况
9时34分,靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。
公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场,将火场划分为东、西、南、北4个战斗段,分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时,德桥公司组织人员进入罐区,先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。
18时,第一次灭火总攻,大幅压缩东西两侧流淌火面积。
23日0时30分左右,第二次灭火总攻,火势减弱。1时,德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的.2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀,火势明显减弱。
23日2时04分,历时近17个小时,现场明火被扑灭。
三、事故性质
(一)事故直接原因
德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前,在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下,违章动火作业,切割时产生火花引燃地沟内的可燃物,是此次事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
1.德桥公司违规组织作业,事故初期应急处置不当。
(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程,不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下,违规组织动火作业。
(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后,德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀,未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀,第一时间切断燃料来源,导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案,并每年组织演练,但演练没有注重实效性,没有开展职工现场处置岗位演练,提升职工第一时间应急处置能力。
(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严,未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位,在21日许雷等人进场作业前,巡检员顾栋对其教育流于形式,未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育,考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场,夏双立、陆银先后在现场监火,都未制止施工人员违章动火作业。
(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理,消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月,2号交换站曾因动火作业产生火情。
(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署,在全公司组织开展特殊作业专项治理,及时启用新的《动火作业许可证》;对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位,未及时消除生产安全事故隐患。
2.华东公司施工现场管理缺失。
华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程,收取管理费,但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日,许雷等3人进入德桥公司作业前,未安排人到作业现场检查、核实安全措施,对作业人员进行安全教育,及时发现并制止施工人员违章作业行为。
3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。
靖江经济开发区属于国家级开发区,按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》(苏政发〔20xx〕137号)的要求,应当配备安全监管执法人员不少于9人,但靖江经济开发区管委会只在经发局内
桥事故调查报告篇7
一、职工信息
xxxx工程公司
受伤时间:20xx年11月28日
受伤地点:xxxx花园1#楼
受伤者基本情况:
姓名:xxxx
性别:男
出生时间:1963年07月23日
身份证号码:xxxxxxxxxxx
籍贯:福建省石狮县河山镇落泉村2社10号
现住地址:xxxx县六管区附近
岗位:砌砖工人
二、受伤过程
20xx年11月28日上午6:30点左右,我公司职工xxxx在xxxx花园1#楼上班时间在五楼下楼梯时不慎从楼梯上摔落,因xxxx本人强烈要求要到福州医院治疗,随即送往福州市第二医院治疗,20xx年11月28日下午13:49分住院治疗。初步诊断:l1椎体压缩性骨折伴轻度滑脱,具体病情详见住院病历、诊断证明单等。
三、原因分析
事故发生后,施工现场项目部立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素:职工xxxx在下楼梯太急,加之本人的安全意识较底,所以照成了这次事故。
四、纠正预防
施工现场项目部的管理层召开了事故原因分析后,又立即组织召开了砌砖班及各班组相关人员的安全会,教育在施工现场施工的人员要提高安全意识,遵守项目部的各项制度,做到“三不违”、“三不伤害”,必须认真吸取事故教训,防止事故再次发生。通过此次会议,进一步加强了公司的管理工作,提高了员工的安全意识和素质。
根据《工伤保险条例》规定,恳请贵局前往我单位调查认定该起事故是否为工事故。