调查报告在决策制定、政策制定等方面发挥着重要作用，调查报告应该依据事实和数据，避免主观性的评价或推测，以下是85报告网小编精心为您推荐的9.1事故调查报告参考7篇，供大家参考。

9.1事故调查报告篇1

xxx：

一、事故发生单位概况

企业详细名称： abc有限公司

地址：xx市xx区xx路x号

经济类型：xxxx 行业分类：参考gb/t4754-20xx

隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：xxxxxxxx-x 法定代表人：xxx

从业人员总数：xxx人 企业规模：xx

联系人：xxx 联系电话：xxxxxxxx

二、事故概况

事故地点： abc有限公司xxx厂房xx生产线xx机械

事故发生时间： 20xx 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分

事故类别： xxxx

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：xxx天

事故原因：xxxxxxxxx

三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 x 人、轻伤 人

姓名 性别 年龄 文化

程度 用工

形式 工种 级别 本工种

工龄 安全教育

情况

xxx 男/女 xx 高中 合同 xxxxx xx xx年 xx

伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

xx xx xx日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：xx万元

(1)直接经济损失(万元)：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况。

xxx

20xx年x月xx日

9.1事故调查报告篇2

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附：1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单

4、调查组成员会议签到单

5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

9.1事故调查报告篇3

公安分局消防科：

xx年9月12日(星期天)上午10点50分左右，xx学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100.00元。

一、学校概况

xxx学校位于xx区xx镇xx村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体(食堂于20xx年已停业)，砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000kg/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的.门卫管理员xxx兼职。

二、事故经过

9月12日(星期天)午10时左右，作业人员xxx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xxx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李xx，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器(两瓶2kg ：两瓶4kg)，但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

三、事故损失

茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

四、事故原因

1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是李xx的兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。

2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。

3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李xx的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。

五、事故教训和今后的防范措施

尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：

1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

9.1事故调查报告篇4

一、事故概况

20xx年3月11日上午9时50分左右，机车车辆检修中心联合厂房k～4/j轴/37～39轴地面堆积的玻璃丝棉发生起火燃烧事故。发现该部位起火后，项目部在第一时间立即组织现场人员进行灭火。经项目部人员和工地工人共同努力，当日上午9时53分左右，明火已经基本扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约5m2左右，直接经济损五千元左右。

二、事故原因

经我项目部调查，事故发生时本工程专业分包商东方诚钢构公司正在机车车辆检修中心联合厂房k～4/j轴/37～39轴屋面进行天窗基座的焊接作业；现在已查明，由于东方诚钢构公司的一名焊工在进行电焊作业时，未采取施焊下方接火斗设置措施，也未在作业面边上放置灭火器，同时施焊作业下方也未安排人员进行看护，导致带火星焊渣掉入地面堆放的玻璃丝棉上，从而引燃玻璃丝棉外包装纸发生火灾。

三、事故教训及处罚

尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但此次事件给项目部及公司声誉上造成不良影响；这也给我项目部安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合

治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。

为严肃项目部安全生产管理规定，警戒他人，杜绝类似现象的发生，根据相关管理规定，经项目部办公会研究决定对东方诚钢构公司处以两万元罚款。

四、防范措施

1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗，坚决杜绝无证上岗的情况发生。

2、针对此事件，我项目部将组织相关人员进行一次安全隐患大检查。

3、作为总承包施工单位，我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在业主和监理的配合下，对相关责任单位采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。

4、对项目管理人员再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

特此通报！

神华黄骅机车车辆检修中心项目经理部

二0xx年三月十一日

9.1事故调查报告篇5

一、 事故发生经过： 在 2019-3-4 日晚上，时间 22：00 左右，钻孔 b 部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片 调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关， 导致左手四根手指被剪床剪 掉发生重大工伤事故。 厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医 院进行治疗。经过医院抢疗，将中指和无名指接好，小指和食指无法接好，直接截肢处 理，现在上海医院住院治疗中。

二、 事故原因分析及性质：

1、 员工操作方法有误，对培训的安全知识疏忽，警惕心不够所致。

2、 对员工的安全预防纠正，对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视，规范的操作动作未按要求操作。

3、 老厂设备没有防护挡板，刀口裸露很容易发生工伤事故。

三、 纠正及预防措施：

1、 新员工必须培训上岗，能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。

2、 对老员工也要做定期的培训，工序存在的安全隐患，开工前的检查。

3、 老厂设备没有安全防护挡板，故以后所有垫板铝片都在钻孔a部完成，拉回去，决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。

4、 管理人员随时监督发现有违规作业的，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。

5、 针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为，一旦发现重罚。

9.1事故调查报告篇6

荆州市保险行业协会，根据20xx年在中国保监会《关于印发〈中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案〉的通知》（保监发[20xx]70号）中，将理赔问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔流程、提高理赔服务质量。按照这一要求，协会组织专人于20xx年5月10日至6月8日在城区各财险公司、城区相关的修配厂、荆州市交通局运输管理处相关部门、荆州市汽车维修检测行业协会及客户进行个别的座谈，集中座谈了解分析荆州市保险事故车辆定损维修的情况，得到了各个部门领导支持和重视，使这项工作得以顺利开展。现将情况报告如下：

一、 调查情况

（一）荆州市城区经发证部门颁发资质证书的修配厂，城区修配厂共300余家。其中具有一类资质的11家，二类资质的70余家，三类资质的200多家。保险公司有业务往来和协议的修配厂共有30家，其中：一类修配厂 家、二类修配厂 家、三类修配厂 家、无证修配厂 家。人保财险荆州分公司在城区四家固定（指定）定损修配厂四家，并签订协议书。公司实行远程定损、24小时对定损单位进行监控。除人保财险对四家修配厂签订书面协议外，其他公司没有规范的协议书，调查中相关人员反映只是口头协议和客户自选修配厂。

（二）城区修配厂维修中存在问题。

保险公司相关部门负责人和客户对修理厂反映：一是扩大损失项目，报价不真实。对车辆的结构、零部件不了解、承修方怎么说，保险公司就怎么定。不然就要发生争议和纠纷。二是修配厂和司机（客户）联合骗保，扩大修理范围和随意提高修理和配件价格，引起保险公司与客户的矛盾。三是修理厂拉业务给回扣，造成有的修配厂无事做，自己业务不能保时保质，影响了理赔效果和质量。四是客户反映修理厂不能保质维修，正品更换次品。如：保险杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定损是400元/根的只给更换200元/根的现象时有发生。

（三）保险公司定损维修中存在的问题。

通过座谈了解，修配方反映，一是查勘人员素质不商（业务素质），不能准确定损，不能给客户一个满意的答复，引起客户与保险公司发生矛盾。同时给修配厂带来维修中的难处。二是保险公司选修配厂，不是以维修技术和质量，而是用业务换业务，例如（4s店提供车辆保费，产险公司提供维修业务）并签订了交换协议书。不能保证维修质量，损害了客户的利益和公司的形象。三是个别查勘人员和客户合伙做假案。例如：查勘人员要求车主（客户）换上旧件进行第二次碰撞，伪造现场，骗取赔款进行分利。四是个别查勘员到修配厂拿钱物用修理费冲帐。

（四）修配厂和保险公司合作中存在的问题。

一是有的公司年终在修配厂报销费用和职工福利。二是按修理金额提取适当利润（提成）。三是个别公司领导和相关部门负责人在修理厂有股份（分红）。三是保险公司与修理方共同得利，定损只是一个摆设，存在“人情损”、“指定损”，不能公正、公平、公开、合理地现场出具车辆损失定损价格，还要等几天才能出单。报价下来后，保险公司还要对价格进行压价，承修方怕得罪保险公司，只能以次充好，共同赢利，受害方是客户（车主方）。四是大型车与小轿车定损维修标准不合理，某些项目上要高，有些查勘人员业务不熟悉，对大型车零部件定价高，特别是工时价及折装费（比如：大型货车的大梁校正工时就达七八千元，换一个全车的.大梁，价格才1万元），车辆只要一出险，维修企业风雨无阻，比保险公司的查勘人员跑得还要快，吊车、拖车一起上，特别是外地的代查勘车辆，涉及不到自己公司的理，价格定的更高，因为都有好处：1、维修企业施救费、拆定损费，不在该修配厂修理还要收其他费用；2、查勘人员得到客户好处（事故方）明明知道是假现场，睁一只眼闭一只眼，给客户出谋划策，使假现场改为真实，扰乱汽车维修市场。3、客户在现场给查勘员承诺，只要你办好事，花点钱也无所谓。

（五）近几年来，保险车辆事故逐年增加，赔付率逐年上升，xx年共赔付9039.7万元，赔付率48%;xx年年共赔付1.29亿元，赔付率50.4%;20xx年共赔付1.53亿元，赔付率54.1%;20xx年一季率共赔付5181.11万元，赔付率51.5%，由于保险车辆事故发生频繁，保险车辆定损维修纠纷不断增多，引起的纠纷和争议既影响了保险行业的形象，也影响了客户对保险投保率，同时引起了社会矛盾和不安定因素。

经过调查情况，反映我市保险事故车辆维修市场确实还存在一些问题，规范修理市场克不容缓，是保险业发展的需要。规范保险事故车辆维修市场是提高理赔服务质量，提高汽车维修质量，是防贿赂、防腐败，维护客户利益，维护行业利益的重要举措。

二、建立企业标准、规范车修市场、维护行业形象及客户利益。

建立行业标准，规范保险事故车辆维修市场，是维护消费者和保险行业的利益。汽车修理厂与车险理赔有着密切关联，必须循求一个最佳最好最适合措施和方法，解决现行矛盾，推动行业标准的建立。要建立合作有效的机制、搭建合作的平台，获得者得三赢的效果，建立行业标准，不断提升车险服务质量，不断提高汽车维修水平和质量。

（一）建立行业标准日益迫切，规范查勘定损及维修市场势在必行。一是汽车产业发展迅猛，汽车市场汽车出售逐年增加，既给保险公司带来了机遇，也伴随着危机。xx年荆州市汽车总量达 辆，其中私家车 辆，20xx年汽车总量达 辆，其中私家车 辆。汽车保有量快速增加，尤其私用汽车保有量增加迅速，汽车家庭化、社会化程度增高，这一发展趋势将使消费者对汽车修理质量与服务更加关注，相关纠纷和矛盾将更加突出，如果建立一个有效的机制，保险公司在理赔服务中越来越被动，特别是汽车保险事故定损和汽车维修矛盾纠纷越来越突出，必须建立行业标准，维护客户利益，减少矛盾和纠纷的发生。二是新保险法对理赔服务提出了更高的要求，新保险法将自今年10月1日起施行。新保险法对理赔程序和时限做出了更为严格的规定，对保险公司和维修质量提出了更高的要求。三是监管部门日益关注。“理赔难”是目前我们保险发展过程中一个亟待解决的问题，现引起了监管部门的高度重视。20xx年中国保监会印发了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知（保监发[20xx]70号）中，将理赔难的问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔和维修程序，提高理赔服务质量。四是车险业务影响广泛。车险作为一个大众化的险种，涉及面广，影响大，在理赔方面，特别是定损维修的问题上更容易引起矛盾和纠纷，也容易激化为社会矛盾。建立车险行业维修标准，是提高理赔服务水平，无论对保险公司和对消费者，还是对维修企业都大有裨益。

9.1事故调查报告篇7

x年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。x年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[x]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，x年产值499万元。

（二）厂房租赁情况

x年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

（三）厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是x年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

（二）间接原因

1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2、大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质

台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）追究刑事责任的人员

1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”